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Plano de saúde deve pagar integralmente tratamento de crianças com TEA

A imagem apresenta uma balança dourada, símbolo da justiça, centralizada em um fundo branco. À direita da base da balança, as letras Resumo:

  • Plano de saúde deverá custear integralmente tratamento multidisciplinar para menores com TEA e TDAH, inclusive fora da rede credenciada se não houver profissionais habilitados.
  • A decisão afastou limitação à tabela contratada e garantiu a cobertura conforme prescrição médica.

Um plano de saúde deverá custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para duas crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, inclusive em clínica fora da rede credenciada, caso não existam profissionais habilitados na rede própria. A decisão é da Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que acolheu os embargos apresentados pelos pacientes e rejeitou o recurso da operadora.

O caso envolve a cobertura de terapias prescritas por médico assistente, com indicação de métodos específicos e número de sessões semanais. Em julgamento anterior, havia sido determinado o fornecimento do tratamento em clínica credenciada, preferencialmente próxima à residência da família, ou, de forma subsidiária, o custeio conforme a tabela contratada. No entanto, os pacientes apontaram contradição entre a fundamentação e a parte final da decisão.

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Ao analisar os embargos, o relator, desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro destacou que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar estabeleceu regime diferenciado para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. A Resolução ANS nº 539/2022 determina que a operadora deve garantir atendimento pelo método indicado pelo médico assistente, configurando exceção ao regime geral do rol de procedimentos.

O magistrado também afastou a alegação da operadora de que seria obrigatória a aplicação automática da tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, que trata da cobertura de procedimentos fora do rol da ANS. Segundo o voto, o caso não envolve hipótese genérica, mas situação específica já contemplada por regulamentação própria da agência reguladora.

Além disso, foi reconhecida a contradição apontada pelos pacientes. Embora a fundamentação adotasse o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça de que, na ausência de profissionais credenciados, o ressarcimento deve ser integral, o dispositivo havia limitado o custeio aos valores da tabela contratada.

Processo nº 1039180-52.2025.8.11.0000

Autor: Flávia Borges

Fotografo:

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Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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Curso de formação aborda judicialização da saúde e reforça atuação prática de magistrados

A formação dos novos juízes e juízas de Mato Grosso ganhou um reforço prático nesta quarta-feira (06) com uma aula voltada para a judicialização da saúde. Conduzido pelo secretário-geral do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), juiz Agamenon Alcântara Moreno Júnior, o encontro do Curso Oficial de Formação Inicial (Cofi) de magistrados destacou a importância de decisões equilibradas, que considerem tanto o direito à vida quanto a realidade do sistema público de saúde.

Durante a aula, os juízes foram orientados a alinhar teoria e prática, levando em conta fatores como orçamento público, evidências científicas e a estrutura disponível na rede de saúde. “A ideia do Cofi sempre foi oportunizar aos novos magistrados o contato com colegas mais experientes, para compartilhar situações do dia a dia, aliando teoria e prática. Trouxemos elementos que possam ser utilizados no cotidiano, principalmente em ações que envolvem a saúde pública”, explicou o juiz Agamenon.

Formação prática

O conteúdo também abordou a evolução das estruturas de apoio no Estado, como o NAT-Jus, o Cejusc da Saúde e o Núcleo 4.0, criados para qualificar decisões e dar mais agilidade às demandas. A proposta é incentivar o diálogo institucional entre Judiciário e gestores públicos, evitando medidas ineficazes, como bloqueios de recursos sem planejamento.

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“A saúde pública está entre as áreas com maior volume de demandas no Judiciário. É fundamental que o magistrado compreenda como funciona o sistema, conheça a realidade local e saiba avaliar quando uma liminar é cabível”, reforçou o secretário-geral.

Para a juíza Ana Flávia Martins François, da Primeira Vara de Juína, o aprendizado tem impacto direto na atuação. “Está sendo de grande valia, principalmente para quem está iniciando na carreira. Conhecer ferramentas como o Núcleo Digital 4.0 da Saúde e o Cejusc contribui para dar mais efetividade às decisões judiciais”, destacou.

Desafios reais

A magistrada Ana Flávia também relatou que já vivencia situações semelhantes na rotina forense, especialmente em plantões judiciais. “Frequentemente surgem pedidos por leitos de UTI. Muitas vezes, o Estado não consegue atender todas as demandas, o que exige soluções mais rápidas e eficientes, como o encaminhamento para núcleos especializados”, afirmou.

O juiz Felipe Barthón Lopez, da comarca de Vila Rica, ressaltou o caráter prático da aula. “Foi muito importante porque trouxe dicas aplicáveis ao dia a dia. Os novos magistrados vão enfrentar diversos desafios, e esse tipo de orientação ajuda a preparar para situações reais”, pontuou.

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Embora ainda atue na área criminal, ele reconhece a relevância do tema. “É importante estar preparado, porque futuramente esses desafios certamente farão parte da atuação”, completou.

O Curso Oficial de Formação Inicial de Juízes Substitutos (Cofi), iniciado em janeiro pela Escola Superior da Magistratura de Mato Grosso (Esmagis-MT), é etapa obrigatória para o exercício da jurisdição. Com carga horária de 496 horas, a formação combina teoria e prática supervisionada, preparando os novos magistrados para uma atuação técnica, humanizada e alinhada às demandas da sociedade.

Autor: Roberta Penha

Fotografo: Alair Ribeiro

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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