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Plano de saúde deve custear home care a paciente com ELA

A imagem apresenta uma balança dourada, símbolo da justiça, centralizada em um fundo branco. À direita da base da balança, as letras "TJMT" em dourado. No lado direito, a frase "2ª INSTÂNCIA" em azul e "DECISÃO DO DIA" em azul escuro e negrito. No lado esquerdo, três linhas horizontais azul-marinho.Resumo:

  • Plano de saúde foi obrigado a custear tratamento domiciliar a paciente com ELA em estágio avançado, após negativa considerada abusiva.

  • A decisão também garantiu reembolso integral das despesas em caso de recusa indevida de cobertura.

Um paciente com diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) obteve decisão favorável no Tribunal de Justiça de Mato Grosso para garantir a cobertura de internação domiciliar (home care) por plano de saúde. Por unanimidade, a Segunda Câmara de Direito Privado negou recurso da operadora e manteve a obrigação de custeio do tratamento.

Conforme os autos, o paciente está em estágio avançado da doença neurodegenerativa, apresentando tetraparesia, insuficiência respiratória, disfagia e incapacidade total para atos da vida diária. Relatórios médicos apontaram que o atendimento domiciliar com equipe multidisciplinar especializada é medida imprescindível para a manutenção da sobrevida.

A operadora sustentou, entre outros pontos, que não haveria previsão contratual e nem inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de alegar necessidade de perícia médica e defender a limitação de eventual reembolso aos valores previstos em tabela.

Relatora do caso, a desembargadora Marilsen Andrade Addario afastou as preliminares destacando que a prova documental apresentada era suficiente para comprovar a gravidade do quadro clínico e a necessidade do tratamento, tornando desnecessária a realização de perícia.

No mérito, a magistrada ressaltou que a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando demonstrada a eficácia com base em evidências científicas e houver prescrição médica fundamentada. O voto também citou precedentes do Superior Tribunal de Justiça que admitem a cobertura excepcional fora do rol em situações específicas.

Para o colegiado, a negativa de cobertura em caso de doença grave e progressiva, com risco à vida, é abusiva. A decisão ainda fixou que, quando há recusa indevida e o beneficiário precisa custear tratamento essencial, o reembolso deve ser integral, sob pena de enriquecimento sem causa da operadora.

Processo nº 1015632-61.2024.8.11.0055

Autor: Flávia Borges

Fotografo:

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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Curso de formação aborda judicialização da saúde e reforça atuação prática de magistrados

A formação dos novos juízes e juízas de Mato Grosso ganhou um reforço prático nesta quarta-feira (06) com uma aula voltada para a judicialização da saúde. Conduzido pelo secretário-geral do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), juiz Agamenon Alcântara Moreno Júnior, o encontro do Curso Oficial de Formação Inicial (Cofi) de magistrados destacou a importância de decisões equilibradas, que considerem tanto o direito à vida quanto a realidade do sistema público de saúde.

Durante a aula, os juízes foram orientados a alinhar teoria e prática, levando em conta fatores como orçamento público, evidências científicas e a estrutura disponível na rede de saúde. “A ideia do Cofi sempre foi oportunizar aos novos magistrados o contato com colegas mais experientes, para compartilhar situações do dia a dia, aliando teoria e prática. Trouxemos elementos que possam ser utilizados no cotidiano, principalmente em ações que envolvem a saúde pública”, explicou o juiz Agamenon.

Formação prática

O conteúdo também abordou a evolução das estruturas de apoio no Estado, como o NAT-Jus, o Cejusc da Saúde e o Núcleo 4.0, criados para qualificar decisões e dar mais agilidade às demandas. A proposta é incentivar o diálogo institucional entre Judiciário e gestores públicos, evitando medidas ineficazes, como bloqueios de recursos sem planejamento.

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“A saúde pública está entre as áreas com maior volume de demandas no Judiciário. É fundamental que o magistrado compreenda como funciona o sistema, conheça a realidade local e saiba avaliar quando uma liminar é cabível”, reforçou o secretário-geral.

Para a juíza Ana Flávia Martins François, da Primeira Vara de Juína, o aprendizado tem impacto direto na atuação. “Está sendo de grande valia, principalmente para quem está iniciando na carreira. Conhecer ferramentas como o Núcleo Digital 4.0 da Saúde e o Cejusc contribui para dar mais efetividade às decisões judiciais”, destacou.

Desafios reais

A magistrada Ana Flávia também relatou que já vivencia situações semelhantes na rotina forense, especialmente em plantões judiciais. “Frequentemente surgem pedidos por leitos de UTI. Muitas vezes, o Estado não consegue atender todas as demandas, o que exige soluções mais rápidas e eficientes, como o encaminhamento para núcleos especializados”, afirmou.

O juiz Felipe Barthón Lopez, da comarca de Vila Rica, ressaltou o caráter prático da aula. “Foi muito importante porque trouxe dicas aplicáveis ao dia a dia. Os novos magistrados vão enfrentar diversos desafios, e esse tipo de orientação ajuda a preparar para situações reais”, pontuou.

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Embora ainda atue na área criminal, ele reconhece a relevância do tema. “É importante estar preparado, porque futuramente esses desafios certamente farão parte da atuação”, completou.

O Curso Oficial de Formação Inicial de Juízes Substitutos (Cofi), iniciado em janeiro pela Escola Superior da Magistratura de Mato Grosso (Esmagis-MT), é etapa obrigatória para o exercício da jurisdição. Com carga horária de 496 horas, a formação combina teoria e prática supervisionada, preparando os novos magistrados para uma atuação técnica, humanizada e alinhada às demandas da sociedade.

Autor: Roberta Penha

Fotografo: Alair Ribeiro

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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